近日，中国卫生信息与健康医疗大数据学会健康保险工作委员会年会召开，会上，《大数据生态下的商业健康保险前沿发展模式研究白皮书》（以下简称《白皮书》）正式发布。

据了解，本次《白皮书》在健康保险工作委员会的指导下，由中国太保及旗下太保安联健康保险公司牵头，联合浪潮集团、零点有数、波士顿咨询等机构共同研究编撰。以商业健康保险市场现状与供给需求侧调研结果为基础，《白皮书》通过分析大数据与商业健康保险融合的现状、痛点和未来机遇，剖析当前最新的国内、国外发展和实践案例，探索适应中国国情的健康保险发展商业模式。

大数据生态支撑健康保险创新发展

近年来，在大数据领域，特别是在健康医疗大数据的布局上，国家已经做了大量部署安排。在政策指引上，国家卫健委不断加强立标立规顶层设计，众多产业力量、学界力量、人才力量纷纷参与推动健康医疗大数据行业发展。

作为健康医疗大数据的重要关联方之一，保险机构近年来也投入了大量人力物力在对大数据的研究和探索上。包括在资本市场的投资和产业布局；包括与医疗机构、大数据公司开展战略合作；以及牵头合作成立研究课题等。一方面，健康医疗大数据在商业健康保险的应用，加速了保险产品多样化、营运服务智能化、健康管理精准化等方面的创新；另一方面，商业健康保险的入局也进一步推动了数字化产业的加速治理。

《白皮书》指出，大数据被认为是最有可能改变保险行业经营模式的一项技术。首先共享经济下保险业务发展，大数据有利于解决洞见问题，保险与数据天然契合，健康保险的内在逻辑就是基于健康医疗数据的；其次，大数据有利于解决效率问题，传统健康保险经营成本高、效率低，在信息互通、数据连接之后，由此产生的模式和流程重塑将使我们的管理和服务效率呈现指数级的改善；第三，大数据有利于解决体验问题，以智慧服务、数字风控等方式提升国民的商保获得感。最终，助力商业健康保险形成数字化决策和数字化经营的新时代经营模式。

供需不均 商业健康保险价值发挥不足

近年来，我国人均GDP水平逐年稳步快速增长，2019年人均GDP突破1万美元。收入水平的提升推动人们的消费需求不断升级。其中，对健康的金融保障需求更是得到了显著的提升。2020年的新冠肺炎疫情发生，让越来越多的消费者更加关注保险产品带来的风险保障，特别是对健康保险的需求大幅增加。《白皮书》通过对上千名消费者开展调研，总结出健康保障需求从“要我保”到“我要保”、从“简单化”到“多元化”、从“单一性”到“交互性”、从“保基础”到“重健康”的四大演变趋势。调研数据显示，仅16.9%的消费者认为自己的身体健康，47.8%的消费者表示有必要配置商业健康保险，不同收入水平、年龄区间和生活圈层的人群对于保险的保障需求、交互方式和服务类型也都存在差异，反映出当前消费者日益增长的多元化多层级健康保障需求，对商业健康保险为特定人群提供特定产品及定制化服务的创新能力提出了更高的要求。

经过30多年，我国商业健康保险发展成果显著，2019年健康保险原保险保费收入已增长至7066亿元共享经济下保险业务发展，近十年的年复合增长率超过28%。但与此同时，我国商业健康保险在发展过程中也遇到了一系列挑战，健康保险尤其是医疗险十分考验企业精细化运营，风险定价需要大量的核保成本和数据支撑，由于目前非常缺乏医疗数据对接和共享机制，精算数据库无法得到扩充，因此，一方面抑制了健康保险的产品创新，另一方面也使得产品同质化现象严重。以惠民保产品举例，本应“一城一策”、根据不同地区居民健康状况来定价的惠民保产品，在市场白热化竞争的驱使下，为了尽快抢占市场，不仅条款相似度非常高，定价很多缺乏医保数据支撑。

同时，在基本医疗保险形成广覆盖、保基础供给的同时，商业健康保险的发展相对滞后，没有完全发挥其市场灵活性，在产业链中的地位也相对弱势，尚未能借助其支付者的优势串联起医疗健康产业链。在经营管理上，许多险企也很难脱离“泛寿险化”经营的惯性，产品结构单一、渠道开拓使用成本高、专业化水平低、风控手段滞后、盈利难度高等问题一直未能得到很好地解决。

数字化变革 探索全新商业发展模式

专业人士认为，从长期角度看，商业健康保险需重新定位其医疗健康产业链支付角色这一优势，通过串联用户、医、药、健康管理等多方利益体，构建医疗健康生态价值链，形成事前预防、事中诊疗和事后管理的闭环健康服务；同时通过与基本医保的差异化定位、充分依托大数据技术优化行业经营，寻找新的利润空间，改变被动支付、依靠传统三差的单一盈利模式，探索新的商业发展模式。在广度上，构建覆盖全渠道、全人群、全生命周期的健康保险产品供给体系；在深度上，依托社保目录到建立供需联动、风险可控的的动态商保目录；在生态上，变基础采购为融合共生，平衡和重构保障边界带来的风险成本；在风控上，串联医疗资源与商保供给，创新支付模式，建立风险共担机制。

要实现上述转型发展，一个重要的依托就是健康医疗大数据。在以前信息化和数字化程度还没有达到极大丰富、互联互通的时候，主要是以人工方式来搬运信息；随着医改深化和医保信息化水平不断提升,社商数据联通成为可能，这就让商业健康保险有机会走出现有的经验逻辑，真正地从客户保障需求出发，建立面向不同用户的、精准定制化的全生命周期保险保障供给，基于数据突破现有的以保健康保险体为主的经营瓶颈，从“保健康人”走向“保人健康”，构建新的健康管理和医疗支付的生态供给体系。

随着行业大环境和客户需求的持续变化，商业健康保险行业正经历从重营销而轻体验的粗放型发展模式，转变成为以客户体验为导向、以数据和科技为驱动的精细化和专业化发展模式。

在此发展模式下，《白皮书》提出，大数据的治理与应用应该被提升到经营商业健康保险企业的战略发展高度，这需要企业高层的宏图架构，从底层的数据治理到业务价值转化，从大数据平台的建设到培育数据智能和医疗管理人才队伍，逐步建立起真正以客户为中心的经营模式，从而实现商业健康保险模式转型。企业领导层的认知管理转型和“数商”水平、“医疗管理”和“数据运营”型人才的培育、大数据驱动下的以客户为中心的价值导向和长期持续的数据生态治理将是未来保险企业实现转型变革的四大底层支撑。

健康保险发展须加快产业信息数据共享

健康医疗大数据的共建共享共用将极大地助力商业健康保险实现转型创新和高质量发展，但这需要相关方面的共同合作和努力。《白皮书》基于当前商业健康保险在健康医疗大数据共享共用中遇到的实际问题和挑战，提出了自己的期望和建议。

首先，健康医疗大数据应用面临着使用合规、数据安全与隐私界定缺乏标准，用户数据归属权和使用规范缺乏明确界定等挑战，行业期待国家和政府相关部门推动数据合规使用的规范或指引文件，引导健康产业主体更好地开展数据共享与合作，进一步激发数据价值，促进产业高质量发展。

其次，健康医疗数据主体多、资源分散、质量各异，面临数据对接和处理成本高、业务应用难度大等问题，行业期待在上游数据源与数据使用方之间，由产业联合组织牵头搭建数据信息共享平台，发挥合力作用，共同制定应用标准，建立数据共享应用的高效通道，提升产业合作效率。

中国太保表示,“健康保险如何实现长期良性发展，真正发挥出保险的社会价值，是一个长期的命题,这次《白皮书》的发布，也是希望能够引发更多人的关注，一起探索出一条具有中国特色的健康保险发展道路，让我国的商业健康保险能够从全民医疗保障整体布局的角度出发，利用好自身的专业特长和市场竞争优势，联合医疗、健康、科技等各行业共同努力，为人民群众的生命健康保驾护航，助力健康中国、数字中国加快实践。”

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